みんとの会会員様には毎年４月を年度始めとし、通信運営費として年間１０００円をいただいております。
H.18年度より入会お申し込みいただきました方にも１０００円を下記口座にお振込みいただきますようお願いいたします。

郵便局口座（ぱるる）　口座名：みんとの会　　記号：14000　　番号：39708401

尚、ご入金の確認をもちましてみんとの会より案内を送らせていただきます。
また会員登録された方にはmint-seminarの案内もDMまたはメールで配信させていただくことがあります。
配信希望をお聞かせください。

＊印のついている項目は必須ですので必ず入力お願いします。
セキュリティー設定などで事務局から返信をしても、戻ってくることがございます。
申し込みをしたにもかかわらず、１週間たっても返信がない場合、お手数ですが下記のお問い合わせからメールをお願いします。
問い合わせ
*会の運営はボランティアの運営委員によって行われています。
普段は皆さまと同じ様に診療に携わっておりますので事務作業に時間を要する事が
あります。ご了承ください*

入会申し込み
＊フリガナ： 全角カタカナで入力してください
＊氏名：
＊ＰＣメールアドレス： 半角英数字で入力してください
（携帯電話のメールアドレスは無効です）
再度メールアドレスを入力してください
＊自宅住所： 〒郵便番号数字は半角で−（ハイフン）は入れないでください
＊自宅電話番号 半角英数字で入力してください
自宅FAX番号 FAXをお持ちの方のみ入力してください
携帯メールアドレス 半角英数字で入力してください
＊勤務歯科医院名または会社名など所属されている所を入力ください。
現在所属のない方はその旨をお書きください。またフリーランスの方はその事をお書きください。無記名の場合は問い合わせをさせていただきますことをご了承ください。
＊勤務先住所： 〒郵便番号数字は半角で−（ハイフン）は入れないでください
＊勤務先電話番号 半角英数字で入力してください
勤務先FAX番号 FAXをお持ちの方のみ入力してください
＊連絡方法 メール：自宅FAX： 勤務先FAX：携帯メール
＊mint-seminar案内 希望する：希望しない
＊入力がない場合ＤＭを送付させていただくことがありますことをご了承いただきます。
　*会の運営はボランティアの運営委員によって行われています。
普段は皆さまと同じ様に診療に携わっておりますので事務作業に時間を要する事が
あります。ご了承ください*